
一、高血压与心血管病危险金御优配
(一)心血管病的危险因素
1.男性>55岁,女性>65岁。
2.吸烟。
3.血脂异常: TC≥5.7mmol/L)或LDL-C>3.3mmol/或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)
4.早发心血管病家族史一级亲属,发病年龄<50岁
5.腹型肥胖或肥胖WC(腰围)男≥85cm,女性≥80cm,BMI(体重指数)≥28kg/m2。
6.C反应蛋白≥1mg/dl。
(二)靶器官的损害
1.左心室肥厚 心电图、超声心动图: LVMI(左室质量指数)、X线。
2.动脉壁增厚 颈动脉超声IMT(内膜中层厚度)≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现。
3.血清肌酐轻度升高 男性115~133ummol/L、女性107~124ummol/L。
展开剩余86%4.微量蛋白尿 尿蛋白30~300mg/24h,白蛋白/肌酐比男性≥22mg/g(2.5mg/mmol),女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)。
(三)糖尿病
空腹血糖≥7.0mmol/L、餐后血糖≥11.1mmol/L。
(四)并存的临床情况
1.脑血管病缺血性卒中史:脑出血史;短暂性脑缺血发作史。
2.心脏疾病 心肌梗死史;心绞痛;冠状动脉血运重建;充血性心力衰竭。
3.肾脏疾病糖尿病肾病;肾功能受损,血清肌酐男性>133ummol/L,女性>124ummol/L;蛋白尿>300mg/24h。
4.肾功能衰竭 血清肌酐>177ummol/L
5.外周血管疾病
6.视网膜病变出血或渗出;视乳头水肿。
二、高血压的临床评价和诊断
评估包括三个方面:
①确定血压值 及其他心血管危险因 素;
②高血压的病因(明确有无继发性高血压);
③靶器损害以及相关的临床情况。
(一)高血压的定义与分级
正常血压:收缩压<120mmHg,舒张压<80mmHg
正常高值:120~139mmHg80~89mmHg 金御优配
高血压: ≥140mmHg≥90mmHg
1级高血压(轻度)140~15990~99
3级高血压(重度)≥160mmHg≥110mmHg
单纯收缩高血压≥140mmHg<90mmHg
(二)高血压的危险分层
其他危险因素或病史1级2级3级
1、无其他危险因素低中高
2、1~2个危险因素中中极高
3、≥3个危险因素或
靶器官损害或糖尿病高高极高
4、并存的临床情况极高 极高 极高
表示10年内发生心、脑血管事件的概率为<15%、15%~20%、20%~30%和>30%。
三、高血压治疗的目标和策略
(一)高血压的治疗目标
主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、血脂异常或糖尿病),并适当处理患者同时存在的各种临床情况。
血压降至140/90以下,老年患者的收缩压降至150以下,有糖尿病或肾病的高血压患者,降压目标是130/80以下。
(二)治疗策略
1.极高危与高危患者:不论经济条件如何,必须立即开始对高血压及并存的危险和临床情况进行药物治疗。
2.中危患者:如果患者病情允许,先观察患者的血压及其他危险因素数周,进一步了解病情,然后决定是否开始药物治疗,或由临床医师决定何时开始药物治疗。
3.低危患者:观察患者数月,然后决定是否开始药物治疗。
数值上讲:2级≥160/100应开始降压药物的治疗。1级高血压140-150\90-99如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或中危者,也应开始降压药物的治疗。
(三)非药物治疗(改变生活方式)
戒烟,坚持适量体力活动,膳食适当限制钠、脂肪摄量,增加蔬菜、水果,节制饮酒,保持正常体重,超重或肥胖者减轻体重,讲究心理卫生。
四、高血压的药物治疗
(一)降压药物治疗原则
1.初始剂量宜小,根据年龄和反应逐步递增剂量以期达到目标血压。
2.推荐使用谷/峰比值超过50%的长效药物,即每日一次服用,能稳定控制24小时内血压者,以保护靶器官,增加患者的依从性。
3.联合用药,即两种以上的降压药物同时使用。
(二)降压药物
1.利尿剂。
2.β受体阻滞剂。
3.钙拮抗剂
4.血管紧张素转换酶抑制剂。
5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。
6.α受体阻滞剂。
(三)降压药物的选用
利尿剂(噻嗪类):充血性心力衰竭,老年高血压,单纯收缩期高血压,禁忌证:症痛风,妊娠。
利尿剂(抗醛固酮类):充血性心力衰竭,心肌梗死后。禁忌证:肾功能衰竭、高血钾。
β受体阻滞剂:心绞痛,心肌梗死后,快速心律失常,充血性心力衰竭、妊娠。
禁忌证:2~3度房室传导阻滞,哮喘,慢性阻塞性肺病及周围血管病,糖耐量减低,运动员或经常运动者
钙拮抗剂(二氢吡啶类):老年人,外周血管疾病,妊娠。
单纯收缩期高血压,心绞痛,颈动脉粥样硬化。禁忌:快速型心律失常,充血性心力衰竭
钙拮抗剂(非二氢吡啶类):心绞痛,颈动脉粥样硬化,室上性心动过速
禁忌:2~3度房室传导阻滞,充血性心力衰竭
ACEI:充血性心力衰竭,心肌梗死后,左室功能不全,非糖尿病肾病,1型糖尿病肾病,蛋白尿。禁忌:妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄。
ARB:2型糖尿病肾病,蛋白尿,糖尿病微球蛋白尿,左室肥厚,ACEI所致咳嗽.禁忌:妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄
α受体阻滞剂:前列腺增生,高脂血症。禁忌:体位性低血压,充血性心力衰竭
(四)高血压急症的药物选择与应用
1、硝普钠:多数高血压急症颅内高压或氮质血症慎用,副作用有恶心,呕吐和肌肉抽搐,氰化物中毒
2、尼卡地平:多数高血压急症除外急性心衰,冠脉缺血慎用,副作用有心动过速,头痛,面红,局部静脉炎。
3、硝酸甘油:冠脉缺血,长期应用耐受,副作用有头痛,心动过速,呕吐,高铁血红蛋白。
4、地尔硫卓:副作用有低血压,心动过缓
5、拉贝诺尔:多数高血压急症除外急性心力衰竭。副作用有呕吐,头皮发麻头晕,喉头烧灼感,恶心,心脏阻滞,直立性低血压
6、艾司洛尔:主动脉夹层,围手术期,副作用有低血压,恶心。
7、酚胺拉明:儿茶酚胺过多,副作用有心动过速,面红,头痛。
8、乌拉地尔:副作用有头昏、恶心、乏力。
佳木斯大学附属第三医院康复医学科金御优配
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